影像醫學部 李威興醫師
大腦健康越來越被視為成功老化（Successful aging）的關鍵，隨著預期壽命的延長，腦血管健康更是大腦健全的核心，原因在於腦血管性疾病非常普遍，且有治療方法使病情得到部分控制，不像腦退化性疾病（如阿茲海默症）不易治療也難以延緩惡化。
▎導致中風、失智的重要病因之一
所有類型的血管都能引起中風，從微細血管到大血管疾病造成的腦梗塞都是失智和認知障礙的既定危險因子，但直到近幾年，腦部小血管疾病（Small Vessel Disease，SVD）才受到廣泛的注意；主要原因是腦部小動脈在影像學和活體研究中都難以觀察。腦部小血管疾病也漸被認定是臨床上重要的神經症侯群病因，例如超過二成80歲以上長者，腦部至少有一個腔隙性梗塞（Lacunes，指大腦深部的小梗塞）；因此，小血管疾病是一項重要的公共衛生議題。
小血管疾病長期以來也被定義為中風的機轉之一，約佔缺血性中風的25%和多數腦出血的病因，並導致約50%的失智。不只血管性失智症與腦部小血管疾病密切相關，甚至大腦小血管內的動脈粥狀硬化竟與阿茲海默症也高度相關。事實上，醫界也早就發現，腦血管疾病和神經退化性疾病二者的結合，會產生比任意單一病程更嚴重的認知功能障礙。綜合上述可知，腦部最常見的兩類疾病－中風和失智，小血管疾病都是其重要的病因之一。
▎磁振造影MRI 影像檢測標誌
所謂小血管疾病，是腦組織因小血管病變而受損的一系列神經影像學和病理學特徵，可能有臨床症狀或者無症狀；因此，需要更好的影像學工具來觀察研究。磁振造影術工具常被用來檢測這些腦病變構造，例如白斑塊（White Matter Hyperintensities，WMH）、腔隙性梗塞和腦微出血，已被廣泛作為小血管病標誌，被認為是腦小血管病的同義詞。小血管疾病的典型磁振造影術標誌，包括：白斑塊、微出血、腔隙（Lacunes，意即慢性腔隙性梗塞），以及血管周圍間隙（PeriVascular Spaces，PVS）。
1. 白斑塊評估
白斑塊的特徵是腦室周圍/大腦深部白質、皮質下灰質或基底核中有T2高訊號病變。Fazekas直視評分量表（分成0到3級，見圖1）是最常用的分級方法。
圖1 Am J Neuroradiol 43:650-60 May 2022
2.微出血評估
表現為圓形或卵圓形的病變（直徑< 1公分），在特殊影像上具有明顯的低訊號，伴有相關的光暈效應。微岀血管周圍組織中充滿含鐵血黃素的巨噬細胞，表示小血管有血液滲漏。
3.腔隙評估
表現為圓形或卵形、充滿液體的空腔，直徑在0.3～1.5公分間，這些病變通常周圍有高訊號的神經膠質邊緣。
4.血管周圍間隙(PVS)的評估
血管周圍間隙也稱為Virchow-Robin間隙，它是一種有軟腦膜內襯，充滿液體的間質性構造，是軟腦膜覆蓋的腦外液空腔的延伸，伴隨著小動脈（穿入動脈）和靜脈從大腦表面進入並穿過腦實質，反應血管周圍間隙在大腦中的走向。這些通常是微觀的，在常規神經影像學上不可見；但當這些間隙變得膨大顯眼（通常直徑小於0.3公分）且數量眾多時，表現出不典型的外觀，就被認為是小血管疾病的標誌。
正常的血管周圍間隙是大腦清除系統（稱為神經膠細胞類淋巴系統，glymphatic system）的主要組成部分。若影像觀察到太多擴大的血管周圍間隙，代表清除功能受損，會導致有害代謝廢物的積累，接著就會損害該處神經細胞。
其嚴重度取決於基底核或半卵圓中心的血管周圍間隙的總數，分級成4分的直視評分量表進行評估（0表示沒有血管周圍間隙、1為輕度、2為中度、3是中度至重度、4則是重度，見圖2），總數越多則分數越高，程度越嚴重。
圖2 Advances in Experimental Medicine and Biology. 2019;1205:25-53..
▎小血管病變標記總分 Total SVD score
儘管這些神經影像學標誌各自有典型特徵，但其實彼此密切相關。一些先驅研究首創結合這些標記並使用更全面的方法來評估總體小血管疾病負荷（Total SVD score總分介於0～4分，見圖3）。SVD總積分即是評估整體大腦健康的簡單實用的方法，並且已被證明是後續認知能力下降和復發性中風的有效預後指標，即使在健康人群中也是如此。
根據日本鹿島掃描研究（The Kashima scan study）報告，基於一般人的前瞻性縱向世代研究，發現較高的小血管疾病總分與腦心血管疾病（中風、短暫性腦缺血發作、缺血性心臟病、急性心臟衰竭和主動脈剝離）的風險增加有關，每增加1分的風險比為2.17倍。例如：與總分0分者相比，得1分者風險發生為2.17倍，而得2分者將高達4.71倍（=2.17的平方），依此類推。
圖3 以最常見的第一型高血壓性小血管病為例，白班塊區分成深部型Fazekas2級以上或腦室周圍型Fazekas3級得1分，任何微岀血得1分，有任何腔隙得1分，基底核有>20個PVS得1分。NeuroImage: Clinical 19 (2018) 963-969
▎健康生活8要素
由於小血管疾病是一種病程很長的慢性病，且近年才受到重視；相較於致病機轉的進步，如何治療阻止其惡化，進展仍很有限，目前對小血管疾病還未有達成共識的治療方法，所幸預防勝於治療也適用於這類疾病；針對可控制的血管性危險因子的改善，原是降低中風風險和心臟病的關鍵，也被證實是近年來失智症發病率下降的原因，尤其是在高收入國家。
考慮到小血管疾病在中風和失智症中的關鍵作用，在臨床醫療中應強調達到理想的「健康生活八要素（Life’s Essential 8，LE8，見圖4）」目標，這是最近美國心臟學會定義成人最佳心血管和大腦健康的八項新指標。包括五種理想的健康行為：不吸煙、每週超過150分鐘的體能活動、健康飲食（地中海飲食或得舒飲食DASH diet）、7～9小時的睡眠和身體質量指數BMI<23kg/m²；以及三項理想的健康因子：未經治療的血壓<120/<80 mmHg、未經治療的非高密度膽固醇<130 mg/dL、空腹血糖<100mg/dL或HbA1c<5.7%。
這八項指標提供一個易於操作的模式，使用可高度量化的方式定義大腦健康，並藉由控制危險因子和改變生活方式的預防性措施，提供具體的治療目標。依據最新的腦心健康預防指引，臨床醫生應與患者共同努力，以實現理想的健康生活八要素。尤其注意，中年暴露血管危險因子會加速結構性大腦老化和認知能力的下降，到了晚年才改善這些危險因子常常效果不彰。
參考文獻
