影像醫學部 陳名聖主任
由於2011年一篇報導，低劑量電腦斷層（LDCT）肺癌篩檢比傳統X光檢查可降低肺癌死亡率20%，使得臺灣原本萌芽的這項檢查更如雨後春筍般展開。LDCT具高敏感性，不少民眾尤其是婦女在檢出肺部有小結節時，常問的第一個問題就是「是毛玻璃狀小結節嗎？我是不是得了肺腺癌？」
2022年1月，國際知名醫學雜誌《JAMA》刊登了一篇由國內台北醫學大學團隊所做的研究，這是以2004～2018年間，統計臺灣婦女肺癌所做的結果。研究指出LDCT篩檢推廣後，婦女早期肺癌（0～1期）的發生率雖增加了6倍，由10萬人口的2.3例，增加到14.4例；但晚期肺癌（2～4期）並未改變多少，僅從18.7例增加至19.3例。這增加的12.1例早期肺癌，顯然並未減少晚期肺癌的發生。作者們以為這些多偵測到的肺癌代表了「過度診斷（overdiagnosis）」。這個結果引起了不小的漣漪。我來談談個人的看法。
Q1：在肺癌篩檢中，「過度診斷」是什麼意思？
指病人的肺癌是經由肺癌篩檢而被診斷出來的；如果不去篩檢，終其一生不會被診斷出來。病人可能最終死於其他疾病而非直接死於肺癌，如果過度強調這個肺癌診斷就是過度診斷，而積極處理就會衍生出「過度治療（overtreatment）」。舉例來說，一名有嚴重心臟病或慢性肺阻塞疾病的老人家，因為篩檢後發現肺癌而貿然接受手術，並不能因為切除癌症而增加生命週期，這個篩檢出來的診斷就是過度診斷，而採行的舉措如切片化驗或手術就是過度治療。有些篩檢出來的是生長非常緩慢的惰性腫瘤（indolent tumor），過度診斷潛在的害處包含了額外的費用、焦慮與肺癌相關的診斷與治療。
Q2：為何臺灣婦女的肺癌與過度診斷有關？
這是大哉問，其實男女肺癌都有，只是女性比例較高。我試著從下面題目的問答中來回答。首先要先瞭解肺癌的病理型態為何（Q3）、臺灣婦女的肺癌患者有什麼特色（Q4）、以及CT的影像學表現（Q5~Q8），然後才是如何避免過度診斷（Q9）。
Q3：肺癌種類如何區分？以何種肺癌為主？
肺癌大致可分為「小細胞肺癌」和「非小細胞肺癌」兩大類。所有肺癌中，約80％被歸類為非小細胞肺癌，早期治療以手術為主；其餘大多為小細胞肺癌，以化療為主。非小細胞肺癌再做分類，主要包括：肺腺癌、鱗狀上皮細胞癌與大細胞癌三種類型，其中以肺腺癌佔比最高。在美國約佔所有肺癌類型的38%，而在台灣及亞洲地區的比例更高，可達四至五成甚至更高。
Q4：臺灣婦女的肺癌患者以什麼病理型態為主？有什麼特色？
民國106年，台灣男、女性肺癌患者的組織型態分佈，皆以腺癌最多（男性55.7%，女性86.3%）。依據2018年楊泮池院士在國際肺癌研究學會IASLC第19屆世界肺癌大會上報告的資料，臺灣婦女的肺癌患者死亡率佔所有女性癌症的第一位，肺癌種類以肺腺癌為主，約佔所有女性肺癌的70%，而這些患者有93%都未抽菸。這些資料都與國外女性肺癌患者肺腺癌佔比40%～60%以及與50%不抽菸不太一樣。
Q5：肺部小結節的密度特性如何區分？毛玻璃狀小結節是否就是肺腺癌？
小結節依密度特性，約分為實心、部分實心與非實心三類；單純毛玻璃狀非實心小結節可分為良性與惡性兩大類。良性的原因大致有下列數種，像是局部纖維化、發炎、感染或出血等；然而，若毛玻璃狀小結節排除良性原因且持續一段時間仍不消失，則經常是肺腺癌或其前身所造成。這種非實心小結節，有一部分日後會進展到部分實心小結節。日本學者野口的研究顯示，從非實心轉變為部分實心，和肺腺癌從原位癌進展為微小浸潤或浸潤性肺腺癌，兩者有密切關係。一個國際早期肺癌篩檢研究（IELCAP）報告中指出，有6%的非實心小結節（或毛玻璃狀小結節）會在短期內進展為部分實心，這個變化令人擔憂。
Q6：什麼是惰性腫瘤？
惰性腫瘤是源自篩檢而發現的惡性腫瘤，可以定義為患者終其一生不會出現症狀和死亡的癌症。腫瘤生長的評估標準是用容積倍數成長時間（volume doubling time, VDT）來計算。有專家計算，如果1個生長緩慢的癌症，VDT為500天，那麼從10 mm長至10 cm（接近死亡的極致），電腦斷層估約需4000天（近11年），至死亡的「生存時間」約5000天（13.7年）。又，對於生長極其緩慢的腫瘤，若VDT為1500天，那麼這些數字將乘以3。因為生長緩慢，故被稱為惰性腫瘤。
Q7：LDCT呈現毛玻璃狀影像的肺癌會較為惰性嗎？國際間有無實例？
統計上，毛玻璃狀腫瘤生長較緩慢，倍增時間通常超過一年，而實心腫瘤生長較快。肺腺癌倍增時間有快有慢，VDT範圍從27～1486天都有。在肺部，腺癌癌前病變（AAH，和原位肺腺癌AIS）以及早期肺腺癌的微小浸潤性腺癌（MIA）在LDCT影像下幾乎都是以毛玻璃型態表示。
國際知名胸腔雜誌《CHEST》有一篇描述2000～2005年間226位純毛玻璃狀小結節者在2015年3月再次檢查，結果發現這些腫瘤長得非常慢，侵襲性者並不常見，然而，切除比例仍然很高。可見呈現毛玻璃狀影像的肺癌小結節有很大機會屬於惰性腫瘤，但是醫病間仍有許多人對此腫瘤影像透著不放心。
Q8：有什麼規範或指引，可判定這些肺部小結節可能是惰性腫瘤？
目前沒有特別的好方法可以很快地判定。世界各國均依國情制定適合當地的肺部小結節篩檢指引，臺灣也有自己的版本。目前國際間最普遍使用的是Fleischner Society guidelines與美國放射線醫學會的Lung-RADS兩種指引。基本上這些規範或指引的精神大致接近，都要求早期發現、早期診治，避免過度診斷，過度治療，以達到勿枉勿縱的地步。至於是否為良性的小結節或緩慢生長的惰性腫瘤，抑或是進展較快的肺癌，影像學上初期無法區分，但透過長時間追蹤，即可依結節變化與否與進展快慢，提供大致判斷及適當處置。
Q9：肺部有毛玻璃狀小結節，是否就是得了肺腺癌？我該怎麼辦？
讀到這裡，您似乎可以稍微舒展眉頭。單純毛玻璃狀小結節的原因可分為良性與惡性，即便是毛玻璃狀小結節的肺腺癌也分惰性與微小浸潤性，而原位腺癌（AIS）在行為上歸屬於惰性腫瘤，所以和AAH都歸類為肺腺癌癌前病變。它是可以與我們長期共存的，除非心理的糾結很厲害，否則過度診斷與過度治療是可以減少到最低程度。然而這些毛玻璃狀小結節中，仍有部分是早期肺腺癌的微小浸潤性腺癌，醫界又不敢保證，成了不易說清楚的地方。
結語
和處理實心小結節的態度一樣，醫界的目標是確認與治癒所有危險的癌症（通常是透過切除），並避免切除良性病灶。為了達到這些目標，在處理這些毛玻璃狀小結節時，最常是採用較無害的LDCT追蹤方式，只是病人與醫生都要有長期觀察的心理準備，做好醫病溝通。最後，希望以上的說明能夠更能加速及加深一般民眾的瞭解，使醫病關係更為融洽。
【案例】
54歲不抽菸女性，母親有肺癌。該女士2012年1月健檢時，透過低劑量電腦斷層檢查，發現左上肺葉有毛玻璃小結節5.9mm（左圖）。
2018年1月追蹤，小結節為6.1mm；同年6月再檢時，影像圖如右（因距上次檢查時間近，因此未測量結節大小）。患者於2018年8月在某醫院接受手術，病理結果為「肺腺癌」原位癌。
