影像醫學部 林永慧醫師
「乳房X光攝影」是目前國際上認可，針對早期乳癌篩檢最有效的檢測方式。研究發現，多數早期乳癌以「鈣化點」的方式來表現，而乳房X光攝影的高解析度，正好發揮了其優異的偵測微小鈣化點能力的優勢。雖然對於受檢的年齡範圍及間隔時間，在不同學術組織間尚有一些歧異，不過作為偵測早期乳癌及減少乳癌致死率的角色是無庸置疑的。目前我國針對乳癌防治所進行的篩檢政策，為國民健康署針對45～69歲女性、及40～44歲高危險群女性（二等親內乳癌家族史者），提供每兩年一次免費的乳房攝影檢查。
▎乳房攝影的限制
然而，每一種影像檢查都有其極限，乳房攝影當然也有其限制，遇到緻密度高的乳房組織時，乳房攝影的敏感度及診斷率會下降。為何會如此呢？前面提到，多數早期乳癌以鈣化點的方式來表現，然而，也有許多乳癌並非以鈣化點，而是以「腫塊」的方式呈現，而乳房攝影對於腫瘤的偵測能力，會受到高緻密性乳房的影響而下降。
▎造成乳房攝影限制的成因──乳房緻密度
乳房主要由「脂肪」及「纖維腺體」兩者所構成，在乳房攝影的影像上，乳房的緻密度依據兩者所佔的相對比例，由低緻密度到高緻密度，可分為下列四種（如圖一）：A幾乎全為脂肪型（almost entirely fat）、B分散少量型纖維腺體（scattered fibroglandular density）、C非均質性纖維腺體（heterogeneously dense）、D極緻密纖維腺體（extremely dense）。後兩者被歸類為所謂的「緻密性乳房」(dense breast)，此類乳房於乳房攝影下，可能導致腫塊類病灶與多量緻密的腺體重疊造影，使早期腫瘤藏身於正常的腺體中、被遮蔽，無法順利被偵測，因而降低了檢查的敏感性及診斷的正確率。
▎不同乳房緻密度對乳房攝影的影響
我們可藉由下列一張簡單的圖來說明「緻密性乳房」對於病灶偵測的影響。圖二顯示的是，大小不同的惡性腫瘤在不同乳房緻密度下所呈現的影像。左側兩幅（圖A及圖B）為非緻密性乳房，其中病灶如箭頭所指。可見到在圖A中，乳房組織為幾乎全為脂肪型（almost entirely fat），即使其腫瘤大小很小，在影像上因未被乳腺遮蔽，因此仍顯而易見；而右側兩幅（圖C及圖D）為緻密性乳房，箭頭所指的腫瘤雖已不小，例如在圖C中的腫瘤已有4公分大，但在乳腺的遮蔽下，影像上仍然不甚明顯，甚至看不出有異常，足見「緻密性乳房」對於乳房攝影影像造成的限制與盲點。統計上，甚至高達50%在緻密性乳房的癌症可能在乳房攝影上是判讀不出來的。
▎緻密性乳房與年齡、種族、罹癌機率的關係
乳房的緻密度會根據人種、年齡、基因、賀爾蒙治療等狀況略有不同，一般而言，年紀越輕，乳房組織越為緻密，而停經後的乳房緻密度通常會漸漸下降。緻密性乳房不僅會造成腫塊性病灶被遮蔽，診斷率下降，根據統計，緻密性乳房的癌症發生機率比起非緻密性乳房，更高出四到六倍。
根據美國統計，50歲以下的女性約有50%為緻密性乳房，於50～60歲者約佔40%，60歲以上者約佔20%，而亞洲女性的緻密性乳房在比例上相較於西方人更高。此外，統計顯示，台灣婦女罹乳癌的年齡層相較於美國婦女更低。綜合以上兩點，意即，在台灣，有為數較多的乳癌藏在這些年齡更輕、組織更為緻密的乳房裡，這些都使得台灣婦女的乳房病灶偵測難度更為增加。
▎乳房攝影之外的影像工具
了解乳房緻密度對乳房攝影判讀的限制後，那麼有沒有什麼方法可以協助偵測早期乳癌的發生呢？其實，在乳房攝影之外，「乳房超音波」及「乳房磁振造影」檢查皆可輔助。這兩種檢查對於緻密性乳房內的腫塊型病灶皆有優勢，尤其後者，對於不確定的乳房病灶或是隆乳後擔心乳房擠壓的女性，可作為診斷工具；而超音波做為乳房攝影的輔助也有許多優點，例如沒有輻射線、檢查過程可舒適地仰躺，不像磁振造影必需俯臥及注射顯影劑、且價格相對於磁振造影親民。最重要的是，針對亞洲女性普遍的緻密性乳房，超音波可以充分地彌補乳房攝影的盲點與不足！
我們藉一實際案例來說明：圖三為一位54歲台灣女性同時做的兩種乳房影像檢查，乳房攝影（圖A）中可見到其為高緻密度乳房，在緻密乳腺的遮蔽下，無法看到明確病灶，而在超音波（圖B）影像中，卻發現有一個三公分大的腫瘤在右側乳房外上方。經由此例，足見乳房攝影的盲點，以及合併超音波檢查的重要性！
▎超音波與乳房攝影併用 提升乳癌篩檢防治！
雖然歐美國家的研究並未直接證明乳房超音波可有效降低乳癌致死率，但研究統計，針對緻密性乳房，在乳房攝影之外加上超音波檢查後，可在每一千人中增加三到四人的癌症偵測率。在東方國家如台灣，由於乳房尺寸相較於西方女性較小，組成成份較為緻密，罹乳癌的年齡層較低，因此作為乳房攝影之外的另一重要影像工具，超音波對於乳癌偵測的角色更是不容忽視且非常必要的。
乳房攝影合併乳房超音波檢查，相輔相成，可以發揮不同影像方式的長處，截長補短，協助醫師整合判讀，對乳癌的篩檢防治做得更加完整，讓受檢婦女更為安心！
